Kadın Hastalıklarında Laparoskopi,histeroskopi-Endoskopik cerrahi(Kapalı Cerrahi) uygulamaları

http://instagram.com/dr.vanlioglu İNFERTİLİTE TANI VE TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ Endoskopik cerrahi nedir? Endoskopik cerrahi (kapalı cerrahi) laparoskopi ve histeroskopi olmak üzere iki farklı şekilde uygulanmaktadır. Laparoskopik cerrahide karın cildine ortalama  0,5 cm üç adet kesi yaparak karın içinin kamera yardımı ile görüntülenmesi ve bu küçük kesilerden girilerek kadın hastalıklarını ilgilendirecek operasyonların neredeyse tamamı yapılabilmektedir. Aşağıdaki videoda laparoskopik uterin arter ligasyon tekniğini izleyebilirsiniz: Histeroskopik cerrahide; rahim boşluğunun kamera yardımıyla incelenmesi ve böylece tanı ve tedavinin birlikte uygulanmasıdır. Laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye avantajları nedir? Laparoskopik cerrahi (kapalı yöntem cerrahi) ile yapılan operasyonlarda hastanın operasyon sonrası ağrı yakınması azalmakta, taburcu olma süresi kısalmakta,  günlük aktivitesine daha çabuk dönebilmekte, kesi yerinde yara açılma ve operasyon sonrası fıtıklaşma  izlenmemekte ve estetik olarak açık cerrahideki yara izi görülmemektedir. Operasyonun oluşturacağı riskler kapalı cerrahide açık cerrahiye oranla daha düşüktür. Laparoskopik cerrahide kadın hastalıklarında hangi operasyonlar yapılabilmektedir? Laparoskopik cerrahi yöntemi ile kadın hastalıklarını ilgilendiren operasyonların neredeyse tamamı yapılabilmektedir. Laparoskopinin temel ilkesi hastanın operasyon süresinin kısalması, daha az ağrı duyması ve daha çabuk eve ve işe dönebilmesidir. Laparoskopi ile yapılabilen operasyonları sıralarsak; yumurtalık kist operasyonları, rahim ve rahim dışı yerleşen myom operasyonları, rahim kanalını ilgilendiren operasyonlar, rahim alınması operasyonları, idrar kaçırma operasyonları, rahim sarkması operasyonları, rahim alınmasından sonraki vagen sarkma operasyonları, idrar torbası sarkma operasyonları, rahim kanseri özellikle endometrial kanser operasyonları yaklaşık 0.5 cm lik üç küçük kesiden girilerek yapılabilmekte ve hasta aynı gün veya ertesi günü hastaneden taburcu olmakta ve aynı hafta içerisinde günlük aktivitesine dönebilmektedir.Yukarıda sayılan operasyonların açık yöntem ile yapıldığında , hastanın hastanede kalış süresi uzamakta, günlük aktivitesine dönme süresi daha uzun sürmektedir. Laparoskopik cerrahinin açık klasik  cerrahiye en önemli avantajları bunlardır. Laparoskopik 45 cm’lik dev kistik kitlenin total çıkarılması ameliyatının videosunu izleyebilirsiniz:

Laparoskopik miyom ameliyatının videosunu izleyebilirsiniz.

laparoskopik miyomektomi öncesi uterin arter ve karşı taraf internal arter bağlanması videosunu izleyebilirsiniz: Laparoskopik cerrahinin kısırlık tedavisinde yeri nedir? Laparoskopik cerrahiyi kısırlık tanı ve tedavisinde sıklıkla kullanmaktayız. Rahim kanallarının kapalı olup olmadığını laparoskopi esnasında boyalı madde vererek tanımlamakta ve tıkanmış olan kısım kanalın dış kısımlarında ise ve kanal fonksiyonelse rahatlıkla açılarak hastanın gebe kalması sağlanabilmektedir. Rahim içinde ve dışında yerleşen myom benzeri oluşumlar laparoskopi ile kolaylıkla çıkarılabilmektedir.Kısırlığa yolaçtığı düşünülen ve tedavi edilmediğinde yumurtalık kapasitesini azaltan çikolata kistleri de laparoskopi yöntemi ile yumurtalık dokusuna en az zarar vererek çıkarılmaktadır. Laparoskopi ile ağrılı adet gören bayanların tedavisi yapılabilmektemidir? Bu yöntem ile adet sancıları başka nedenler elendikten sonra cerrahi olarak giderilmektedir. Rahim bölgesindeki sinir blokajı yapılarak hastanın her ay dayanılmaz ağrılar çekmesi engellenmektedir. Ağrılı adet görmeye neden olan ve tıbbi olarak rektovaginal nodül dediğimiz ve rahim vagina ,rektum arasındaki oluşumlar çıkarılabilmekte ve hastanın adet dönemlerini daha rahat ve ağrısız geçirmesi sağlanmaktadır. Histeroskopik cerrahi nedir? Histeroskopik cerrahi rahim içinin kamera yardımıyla görüntülenmesi ve rahim içinde var olan anormal oluşumları hem tanınması hem de aynı zamanda tedavi edilmesidir. Bu amaçla rahim içerisine histeroskopi denilen cihaz yerleştirilir ve hem tanı hem de tedavi sağlanır. Histeroskopik olarak rahimiçi septum (perde) eksizyonu ameliyatının videosunu izleyebilirsiniz: Histeroskopik myom eksizyonu operasyonunu izleyebilirsiniz: Kimlere histeroskopi yapılmalıdır? Histeroskopi hem tanı hem tedavi amaçla yapıldığından ultrasonografide şüphelenilen polip, myom gibi istenmeyen yapıların çıkarılmasında ve doğuştan rahim içi perde varlığında rahim içinin normal hale getirilmesi için ve rahim içi yapışıklık varsa yapışıklıkların açılması için yapılabilmektedir. Uterus kanamaları tedavisinde minimal invaziv bir yöntem olan histeroskopik endometrial rezeksiyon ameliyatının videosunu izleyebilirsiniz: laparoskopi ile miyom operasyonlarını yapabilmekteyiz.Böylece hastalar daha az ağrı duymakta,daha kısa sürede günlük yaşantısına dönmekte,kozmetik açıdan da 1cm göbek kesisi yapıldığından mükemmel sonuç alınmaktadır. Laparoskopik miyom operasyonunun videosunu izleyebilirsiniz: Kısırlık tanı ve tedavisinde histeroskopinin yeri nedir? Rahim içinde yer işgal eden yapılar;polip,myom,septum kısırlık tedavisinden önce mutlaka çıkarılmalıdır. Çünkü yardımcı üreme yöntemleri ile elde edilen iyi kaliteli bir embriyo eğer rahim içi uygun değilse gelişimini sürdüremez.Yine rahim içerisinde yapışıklık varsa aynı nedenden dolayı tedavi öncesi mutlaka histeroskopi yöntemi ile açılmalıdır. Tekrarlayan tüp bebek uygulamalarında iyi kalitede embriyo transferine rağmen gebelik elde edilememiş hastalarda , yeni bir tedavi öncesi histeroskopi ile rahim içine bakılması önerilmektedir. Tanısal amaçla yapılan histeroskopide rahim iç zarının damarlanması ve  yapısı incelenerek tüp bebek tedavi öncesinde değerlendirme yapılabilmektedir. Laparoskopik cerrahi son yıllarda yaygın cerrahi kullanım alanı bulmuştur. Laparoskopik cerrahinin yaygın şekilde kullanılması ile laparoskopik cerrahi endikasyonların artmasına gereksinim duyulmuştur. Temel mantık hangi cerrahi operasyon yapılırsa yapılsın mümkün olan en az sürede, en küçük cilt kesisi ile operasyonu tamamlamak ve hastanın taburcu süresini mümkün olan en kısa süreye indirmektir. Laparoskopik cerrahi yöntemlerinin klasik yöntemlerin yerini alması zaman içerisinde gerçekleşmiştir. Çünkü laparoskopik olarak operatif işlemlerin yapılabilmesi ancak uygun teknik ve enstrümanların geliştirilebilmesi ile mümkün olabilmiştir. İnfertilitede laparoskopik cerrahinin kullanılması, laparoskopi tekniğin gelişimi ile güncelliğini kazanmıştır. Lazer teknolojisinin laparoskopiye uygulanması ile infertilite cerrahi tedavisinde yeni bir devir açılmıştır. Lazer Lazer ‘light amplification by the stimulated of radiation’ kelimelerinin baş harflerinden oluşan bir tanımlamadır. Lazer değişik enerji formlarını ışık enerjiye dönüştüren bir cihazdır. Lazer mekanizmasını tam olarak anlayabilmek için öncelikle ışık olayını tanımlamak gereklidir. Işık üzerine ; dalga teorisi, elektromagnetik teori ve sonunda foton teorisi geliştirilmiştir. Işığın bir dalga olduğunu varsaydığımızda aşağıdaki temel kurallar geçerli olacaktır: 1-amplitüd: Işığın şiddeti. 2-dalga boyu: iki dalga çıkıntısı arasındaki mesafe. Genellikle nanometre birimi olarak hesaplanır ve bilindiği gibi 1nm=1/1000000 veya 1 mikrometre=1 mm/1000. 3-hız: cm/s olarak ölçülür. 4-frekans:saniyedeki vibrasyon sayısıdır. Hertz (cycles/s) ile tanımlanır. Sonuçta ışıkla ilgili önemli bir bağlantı ortaya çıkar: Λf=c λ dalgaboyu f frekans (c=300 000 km/s) sonuçta yüksek frekans dalgaboyunda kısalığı beraberinde getirir. Kırmızı renk uzun dalgaboyuna sahipken, mavi renk kısa dalga boyuna sahiptir. Beyaz renk ise temel renklerin bileşiminden oluşmuştur ve polikromatik diye adlandırılır. İçerdiği dalga bileşimlerinin dalga boyları farklı olduğundan aynı dalga boyu gün ışığından elde edilemez. Lazer ile en önemli ayıraç işte bu noktada başlamaktadır. 1920’lerde Albert Einstein tarafından tarif edilen ve ışığın enerji paketçikleri (foton) olduğu kuramı ışığın davranışı ve dağılımı hakkında bildiklerimizin değişmesine × yol açmıştır. Atomun çekirdeğinin etrafındaki negatif yüklü elektronlar normalde polar halde bulunurlar ancak dışarıdan bir etki ile örneğin elektrik , kimyasal nedenlerle elektron bir üst yörüngeye çıkarsa polarizasyonu bozulmuş olur çünkü enerji fazlalığı mevcuttur. Kararlı durumdaki bir atom bu enerji fazlalığı nedeniyle kararsız hale gelmiştir. Kararlı duruma tekrar dönebilmek için yörüngesine tekrar döner yani enerji fazlasını dışarıya tekrar verir. İşte bu enerji paketlerine foton adını veriyoruz. Işık enerjisi de birleşik foton enerjisinin bir toplamıdır(1). Lazer enerjisinin dokudaki etkilerine bakmak için yine birkaç fizik kuralını hatırlamakta yarar var: Joule kanunu: karesinin çarpımına eşittir. Joule:R×I2×t(saniye) Güç(power): Watt=joule/t(sn) veya Watt=R×I2 Güç yoğunluğu:(power density): Birim alandaki ğüç yoğunluğunu ifade eder. Lazer etki mekanizmasında güç yoğunluğunun ayrı bir yeri mevcuttur. Güç yoğunluğu spot lazer enerjisinin karesi ile ters orantılıdır: Watt/cm2 Lazer ile odaklanmış konumda kullanırsak dokuda yüksek enerji yoğunluğu aktarmış oluruz velazer ile doku kesme işlemi sağlanmış olur. Vaporizasyon için ise defokuse (odaktan uzaklaşarak) konumda işlemin yapılması gereklidir. Defokus spot ışığın çapının arttırılması ile elde edilir. Laserin termal etkisi az ve lokalizedir. LAZER ENSTRUMENTASYON CO₂ lazer sistem ve aksesuarları CO₂ lazer gözle görülmez. He-Ne lazer spot ışığı ile CO₂ laserin lokalizasyonu görülebilir. CO₂ lazerin gücü 15-100 watt arasında değişmektedir. Biz kendi kliniğimizde 10-60 watt güç kaynağını tercih etmekteyiz. CO₂ lazer sistemi birçok birleşimlerden oluşmaktadır: 1-lazer tüpü 2-enerji kaynağı 3-kapalı devre su-soğutma sistemi 4-mikrobilgisayar kontrol sistem 5-He-Ne lazer tüpü 6-lazer optik-aktarım sistemi-el ile manupüle edilir. 7-mikromanipulatör, He-Ne ve infraruj CO₂ lazer aynı paralelde yansıtılır. Böylece infraruj olan CO₂ lazerin fokuse olduğu alan belirlenir. Lazerin dokuda yarattığı etki en ince bistüriden daha ince olduğundan doku diseksiyonunda ve adezyonların açılmasında ve klivaj bulunmasında laparoskopik cerrahide haklı yerini almıştır. Lazerin laparoskopide kullanılmasının bu avantajlarından yararlanabilmek için dokuya olan etkisini sınırlamayı bilmek gereklidir. Bu amaçla işlem yapılacak olan dokunun arkasının mutlaka korunması gereklidir. Bu amaçla back-stop denilen alet kullanılmaktadır. Böylece laser ile kesme işlemi yapılırken kesilen dokunun arkası korunarak laserin istenmeyen başka organlara zarar vermesi engellenmiş olur. CO₂ lazer suda etkisini yitirdiğinden bazen peritonaltı diseksiyonu yapılırken ,peritonaltına su verilerek CO₂ laser kullanılıp hayati damarların zedelenmesi engellenmiş olur. Back-stop olarak tutucu aletlerin metalik olan kısımları da kullanılabilir. Laparoskopun ucu dokuya çok yakın olduğunda helyum-neon ışığı görülemeyebilir ve lazer ışını dokuya zarar verebilir.CO₂ lazerin kesici etkisinden yararlanabilmek için küçük spot çapı ve yüksek enerji yoğunluğu kullanılmaktadır. Koagulasyon etkisinden yararlanabilmek için spot çapı genişletilerek enerji yoğunluğu azaltılır.Azaltılmış güç yoğunluğu yüzeyel koagülasyon ve serozal kontraksiyon sağlamak için kullanılır.Serozal kontraksiyon özellikle tuboplasti sırasında fimbrial eversiyon yapmak amaçlı düşük enerji yoğunluğu geniş spot çapı elde edilerek yapılır. Kendi kliniğimizde tuboplastik fimbrial eversiyon yapmak için 10 watt geniş spot çapı kullanmaktayız. CO₂ lazerin koagulasyon etkisi ancak minimal kanamaları durdurmak için kullanılabilir.Geniş çaplı kanamalarda CO₂ lazerin koagulasyon etkisi yetersiz kalmaktadır.Bu gibi kanamalarda CO₂ lazer ile koagülasyonda ısrar etmeyip bipolar koter ile koagulasyon tercih edilmelidir. Bipolar koter ile koagulasyon istenilen boyutta olmazsa koagüle edilecek dokunun hafifce serum fizyolojik ile ıslatılmasıyla istenilen koagülasyon rahatlıkla gerçekleştirilebilir. CO₂ lazerin dalga uzunluğunun özelliğinden dolayı etrafındaki dokuya minimal hasar vermektedir. İnfertilite cerrahisinde bu özellik çok önemlidir. Tuboplasti, adezyolizis ve over cerrahisinde kalan over korteksini korumak için ideal bir seçimdir. CO₂ lazer kullanıldığındaki dokudaki termal hasar derinliği 0.1 mm iken argon lazerde 3-4 mm, Nd:YAG lazerde bu derinlik 5-6 mm.dir. Batın distansiyonunda kullanılan CO₂ insuflasyon gazı laparoskopun operatif kanalı içinde de bulunduğundan CO₂ lazer ışınları operasyon kanalı içinden geçerken CO₂ gazı tarafından kısmen absorbe edilmektedir. Lazer yüksek enerjide kullanıldığında lazer ışınından dolayı lümen ortasındaki ısınmış CO₂ gazı, lumen cidarına yakın bölgedeki gazdan daha az yoğundur. Bu dansite farkı termal lens etkisi yapmaktadır. Bu etki CO₂ lazerin spot çapında artmaya ve enerji yoğunluğunda artan spot çapına bağlı olarak ortalama %30-%45 oranında azalmaya yolaçmaktadır. Mikrodiseksiyon için küçük spot çapına ihtiyaç duyulduğunda, bu etki nedeniyle yapılan işlem zorlaşmaktadır. Bu etkiyi önlemek için devamlı laparoskopun üzerindeki bağlantıdan CO₂ insuflasyonu yapmamız gerekmektedir. Bu şekilde CO₂ gazı operatif kanal içinde devamlı sirküle edileceğinden benzer etkiler gözlenmeyecektir.Eğer CO₂gazı suprapubik trokarlardan verildiğinde CO₂ gazı sirkülasyonu olmayacağından gazın yoğunluğunda değişiklik oluşacaktır. Bu nedenle CO₂ lazer cerrahisinde suprapubik trokarlardan CO₂ gaz bağlantısı yapmamaya dikkat edilmelidir. Operatif laparoskopi esnasındaki problemlerden biri de işlem esnasında çıkan dumanın boşaltılmasıdır. Bunun için duman evakatörü kullanılmaktadır. OVERYAN KİSTLER VE LAPAROSKOPİK CERRAHİ Overyan kistlerin çıkarılmasında laparoskopi yöntemi laparotomiye tercih edilir konumdadır. Laparoskopinin birçok avantajları bulunmaktadır: postoperatif ağrı azlığı, hastanede kalış süresinin kısalığı, hızlı iyileşme, iyi kozmetik sonuç ve postoperatif adezyon oranının daha az olmasıdır. ENDOMETRİOMALAR VE LAPAROSKOPİK CERRAHİ Endometriomaların tedavisinde birçok yöntem uygulanmıştır. Bunlardan en sık olanı ultrason kontrollü vaginal endometrioma aspirasyonudur. Ancak gösterilmiştir ki, rekürrens oranı 66-97 % dir . Önemli komplikasyonlarından biri de abse formasyonunun gelişmesidir. Büyük endometriomalarda>8 cm başlangıçta aspirasyon yapılması ve 2 ay GnRH-a verilmesi sonrasında yapılan laparoskopik cerrahi ile over korteksi maksimum korunarak ileriki fertiliteye olanak sağlanmaktadır. Bu yöntemle over dokusuna enaz zarar verilerek girişimsel işlem yapılmaktadır. Laparoskopik drenaj: Uygulanan eski yöntemlerden biri olmakla beraber rekürrens oranı %100’e yakın olduğundan şiddetle önerilmemektedir. Günümüzde overyan kistektomi için uygulanabilen  3 metod bulunmaktadır: -Drenaj -eksizyon -termal ablasyon veya koagulasyon Laparoskopik overyan kist eksizyonunun en önemli avantajı kistin histopatolojik tanımlamasının yapılabilirliğidir. Kist sıvısı aspire edildikten sonra mutlaka kist içine büyük büyütmeyle bakılarak over iç yüzünde makroskopik patolojik görünümün olup olmadığı belirlenmelidir. Gerektiğinde kist içeriği sitolojik incelemeye gönderilmelidir. Eğer papiller yapılar mevcutsa mutlaka frozen yapılmalıdır. Kist kapsülü overden tamamen ayrılarak patolojiye gönderilmelidir. Termal ablasyon over korteksine termal hasar verdiğinden primordial folikül sayısını azaltmakta ve over rezervinin azalmasına neden olmaktadır. Bu nedenle laparoskopik cerrahide önerilen yöntem değildir. Sonuçta laparoskopik over kistlerine yaklaşımda kist duvarının lazer ile tamamen over korteksinden çıkarılması ve bu işlemde lazer ve bipolar kullanılması over dokusuna minimal zarar verecek ve ilerideki fertilitesinin korunmasına yardımcı olacaktır. Overin posterior yüzüne lazer ile yapılan insizyon sonucunda adezyon oranları anlamlı derecede azalmaktadır. Bu nedenle bütün over kistleri öncelikle normal anatomik pozisyonuna getirilip sonra posterior yüzden insizyon yapılarak, kist eksizyonuna başlanmalıdır. LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİ Uterin myomlar kadın üreme sisteminin en sık görülen tümoral yapılarıdır. Laparoskopik olarak myomektomi uygun teknik kullanıldığında günümüzde laparotominin yerini almıştır. Myomektomi Endikasyonları: n      Asemptomatik n      Anormal uterin kanama (ağır anemi) ve düzensizlik n      Pelvik ağrı n      İnfertilite n      Tekrarlayan gebelik kaybı n      Gebelik komplikasyonları (EDT, distosi v.s.) n      Basıya bağlı semptomlar n      Mesane (pollaküri, glob vesikal) n      Rektum (konstipasyon) n      Disparoni (aşırı büyümüş uterus) Laparoskopik myomektomi klasik olarak önce batın içi gözlenmesi ile başlanır. Myom içine 20 gauge spinal iğne ile 1/200 dilue edilmiş vazopressin verilir. Ardından insizyon alanı planlanır. İnsizyon alanı lazer ile kesilmeden önce bipolar koter ile yüzeyel koterize edilir. Lazer ile kesi yapılır. Klivaj bulunana kadar lazer kesisine devam edilir. Klivaj bulunduktan sonra myom enükleasyonu yapılır. Myom çıkarımında kanama alanları bipolar koter ile koterize edilir. Myom çıkarıldıktan sonra 2-0 vicrl 36 mm iğne ile myom boşluğu devamlı suture edilir. Her bir sutur arası boşluk 5mm kadar olmalıdır. İlk sutur ekstrakorporal olarak konulur, kontinu devam edildikten sonra son sutur intrakorporal olarak konulur. Bu işlemi yaparken cerrahın sahaya hakimiyeti ve sutur tekniklerini iyi bilmesi gerekmektedir. Myom yuvasının gereksiz bipolar koagulasyonundan kaçınılmalıdır. Suturlar arasında ölü boşluk olmayacak şekilde iyice traksiyona alınarak suture edilmelidir. Hematom  oluşumundan kaçınmak için suturler yeterli derinliğe konulmalıdır. n      Laparotomiye gerek kalmaması n      Daha iyi görüntüleme n      Daha az kan kaybı n      Daha az post-op ağrı ve medikasyon n      Daha az intra-operatif and post-operatif komplikasyon n      Yaklaşık 0.5 cm yara izi n      Daha kısa hospitalizasyon n      Daha kısa iş başı yapma süresi n      Daha ucuz TEKNİK n      Litotomi pozisyonunda n      Rubin kanülü veya küret yerleştirilir n      Uterusu manipule etmek için n      Posterior myom: antervert pozisyon n      Anterior myom: retrovert pozisyon n      Metilen mavisi: n      Kaviteye yakın yerleşimli myomlar n      Kavite açılırsa yol gösterici n      Subrapubik trokarlar: Fundusun 3 cm üstünde ve epigastrik inferior. damarların lateralinden girilir. n      Pediküllü subseröz myom: n      Sapı koagüle edildikten sonra kesilir n      implantasyon alanı küçükse sütür gerekmez n       Subseröz ve intramural myom n      Yapılacak ensizyon hattı önce bipolar koter ile koagüle edilir. n      Vazokonstrüktör ajanlar n      Histerotomi yapılır (vertikal insizyon tercih edilir) n      Kanama kontrolü altında atravmatik enükleasyon n      Myom yatağında kanama varsa bipolar ile koagüle edilir. n      İnsizyon derin ve 2cm’den büyükse sütüre edilmelidir (tek veya çift kat, separe veya kontinü sütürler) n      İntra-korporeal sütür iğne tutucu (needle holder) n      Poliglaktin sütür (2/0, 3/0, 4/0) n      28-36 mm’lik düz veya eğri iğneli n      Ekstra-korporeal sütür n      5 mm aralıkla konulmalıdır intrakorporal sutur tekniği MYOM NÜVESİNİN ÇIKARILMASI: n      Vücut dışına alınmalıdır (ağrı, re-implantasyon) n      Histolojik tanı n      Suprapubik insizyon genişletilebilir (20 mm). n      Tek veya çiftdişli tenekulum veya koher ile çıkartılabilir. Bistüri yardımıyla parçalanabilir. n      Posterior kolpotomi : Posterior kolpotomi ile myom çıkarılması için eğer monopolar makas kullanılacaksa douglasa spanca sarılı forseps yerleştirilir ve rektum douglas sınırı belirlenir. Douglasa paralel cutting modda insizyon yapılarak posterior kolpotomi yapılır. Eğer CO₂ lazer kullanılacaksa haeney ekartör kullanılarak aynı işlem spanç gaz kullanılmadan tamamlanmış olur. n      Morselatör : Morselatör kullanırken mutlaka panaromik görünüm yapılabilmeli ve barsaklar daima gözlem sahası içerisinde olmalıdır. Biranlık dikkatsizlik omentumun ve barsakların morselle edilmesine ve sonuçta istenmeyen komplikasyonlara yolaçabilir. n      MORSELASYON Laparoskopik myomektomi komplikasyonları: n      Histerotomi sırasında koter ile barsak yaralanması n      İnsizyonda veya myom yatağından aşırı kanama olabilir. n      Uterin fistül (yetersiz iyileşme veya sütür) n      Gebelikte uterus perforasyonu n      Post-op barsak tıkanıklığı : n      Myomektomi insizyonuna barsak ansının yapışması PREOP GnRH analoğu kullanılması: n      Çok büyük myomatöz uterus (13-17 weeks) n      Operasyon öncesi 2-3 ay n      Toplam hacimde % 35-50’lik küçülme Laparoskopik tubaplasti Hidrosalpenksin tuba üzerinde yarattığı değişiklikleri belirlemek için deneysel olarak hayvanlarda uterotubal birleşme ve ampullofimbrial birleşme yerleri ligate edilmiştir. Hidrosalpenks 6 ay sonra 2 cm boyutuna gelmiştir. Deneysel hidrosalpenksin oluşumundan 2 ay sonra yanlızca ampullar epitel etkilenmiştir; epitelyal kalınlık azalmış ve stromal kalınlık artmışrır. Bunun nedeni olarak stromal ödem ve fibrozis olduğu izlenmiştir. Altı ay sonra  mukozal fold azalması ve atrofi hatta ampullar bölgede mukozal katlantı izlenmemiştir. Ampuller kas tabakası tipik olarak fibroze olmuştur ve tubal duvar kapillerleri tipik olarak azalmıştır.Deneysel hidrosalpenks göstermiştir ki, hidrosalpenks mukozal epitelyal hücrelerde dejenerasyona yol açar. İnsanlarda histerektomili spesimenlerdeki hidrosalpenks vakaları göstermiştir ki; bu olgularda adrenerjik denervasyon ve muskular tabaka fibrozisi izlenmiştir. Hidrosalpenksin tanımlaması; -Histerosalpingografi -Ultrasonografi -Laparoskopi esnasında olabilmektedir. Ultrasonografide tubaları izleyebilmek için mutlaka içinin sıvı ile dolu olması gereklidir.Transvaginal ultrasonografinin hidrosalpenksi tanımlamadaki spesifitesi yüksek ancak sensitivitesi azdır. Atri ve ark. Endovaginal sonografi ile fallobial tuba blokajını tanımlamada spesifitesi %100 fakat sensivitesi yanlızca %34 bulmuşlardır. Renkli doppler sonografi, salin infüzyon sonografi, salpingoskopi veya falloskopi tanımlamada kullanılabilen yöntemlerdir. TUBAL FAKTÖRLER -Ampullar dilatasyon -Ampullar folds’ların korunması -İntratubal adezyonların varlığı -Makroskopik ve mikroskopik tubal durum Ampullar dilatasyon: En iyi histerosalpingografi ile tanımlanır. Histeroskopik tubal oklüzyon klasifikasyonu yapılmıştır. -Stage I- Fimotik ostium ve tubal geçirgenlik mevcut - Stage II-  Total distal oklüzyon ancak ampullar dilatasyon mevcut değil - Stage III-Ampullar dilatasyon 2.5 cm altında; ampullar geçirgenlik mevcut - Stage IV-Basit hidrosalpenks; dilatasyon 2.5 cm den fazla ampullar fold izleniyor - Stage V  - Kalın duvarlı hidrosalpenks; ampullar fold yokluğu. Donnez ve ark. fimbrioplasti sonrası derece I olgularda operasyon sonrası %50 gebelik elde etmişlerdir. Derece II olgularda salpingostomi sonrası %50 gebelik, derece III ve IV olgularda term gebelik oranı %25 ve %22 bulmuşlardır. Ampullar fold: Ampullar foldların varlığı histerosalpingografi, endovaginal ekografi, histerosalpingosonografi ve falloskopi ile belirlenebilir. İnfertilite nedenlerinden biri de tubaların oklüzyonudur. Tubaların oklüze olması distal ve proksimal oklüzyon diye ikiye ayırabiliriz. Distal oklüzyon(fimozis) laparoskopi yöntemi ile açılabilmekte ve sonrasında yüksek oranda gebelik elde edilebilmektedir. Tubaların açılmasını merkezimizde lazer ile yapmaktayız ve operasyon sonrasında %65’e yakın gebelik elde edebilmekteyiz. Laparoskopi ile batın incelemesi yapıldıktan sonra tubalarda adezyonun varlığı araştırılır. Adezyon varsa veya normal tubal anatomik konfigürasyon değişmişse normal konumuna getirilmeye çalışılır. Tuba tutucu ile distale yakın tuba tutulur ve fimbrial uçların yapışıklığı kontrol edilir. Unutulmamalıdır ki, metilen mavisinin geçiş göstermesi herzaman tubaların tamamen açık olduğunu göstermez.Bu nedenle tubaların tuba tutucu ile kaldırılarak fimbrial uçların değerlendirilmesi nin laparoskopi pratiğinde önemli bir yeri vardır. Fimbrial uçtaki adezyonlar laser ile açılır ve tuba eversiye edilerek 10 watt lazer ile defokuse edilir. Böylece yeni bir fimbrial hat oluşturulmuş olur. Metilen mavisi tekrar verilerek tubal geçirgenlik tekrar değerlendirilmiş olur. Sonuç olarak ampullar foldların izlenmesi laparoskopik tubal cerrahide tubal cerrahinin tipinin planlanması açısından önemlidir. Ampullar foldların izlenmemesinde ise IVF başarısını arttırabilmek için IVF öncesi laparoskopik salpenjektomi planlanabilir. Hidrosalpenks sıvısı embriyotoksiktir. Laparoskopik Burch ve Paravaginal Defekt ve Sakral Kolpopeksi Laparoskopik yöntemle idrar kaçırma operasyonları başarılı bir şekilde yapılabilmektedir. Bu operasyona laparoskopik Burch operasyonu diyoruz. İntraperitonel ve eksraperitonal diye iki yöntemi mevcuttur. Operasyon süresi yaklaşık bir saattir ve aynı operasyonda mesane ve vagen sarkması da varsa onarılır. Bütün bu işlemler yaklaşık 0.5 cm’lik üç kesi yerinden olmaktadır. Hasta operasyonun ertesi günü evine gidebilmektedir. Rahim alınması operasyonlarından sonra gözlenen vagen sarkması veya rahmi alınmamışlarda izlenebilen rahim sakması nedeniyle başvuran hastalarda da laparoskopi güncel tedavi yöntemidir. Bu kapalı yöntemle rahimin korunması sağlanarak rahim ve vagen sakruma asılmakta veya rahmi alınmış hastalarda ise vagen sakrumdaki ligamente asılmakta ve hastanın bütün şikayetleri giderilmekte ve aynı zamanda yaşam kalitesi arttırılmaktadır.