OrionEF  Kadın Sağlığı ve İnfertilite Merkezi

0(216) 515 61 15

http://www.facebook.com/drfarukvanlioglu

Instagram Logohttp://www.instagram.com/orionefkadinsagligi

Doktorlarımız

Op.Dr.Ömer Faruk VANLIOĞLU

Op.Dr.Emine VANLIOĞLU

        OrionEF

Kadın Sağlığı ve İnfertilite Merkezi

                                                    Tüp Bebek

 Bebek sahibi olma arzusu hayattaki en önemli ve en heyecan verici kararlardan biridir.Evli çiftlerin %80 i birinci yıl, %85 i ikinci yıl içinde herhangi bir yardıma ihtiyacı olmaksızın gebelik elde edebilmektedir. Tüm evli çiftlerin %15i ise kısırlık nedeniyle tedavi ihtiyaç duymaktadır.

Kısırlık sadece tıbbı bir problem değildir ve çiftler bu problemin getirdiği psikolojik ve maddi stresleri de yaşamaktadır.Bu mücadelenizde sizi yalnız bırakmamak için OrionEF Kadın Sağlığı ve  infertilite Merkezi olarak her biri kendi alanında deneyimli doktor, hemşire ve personelden oluşan ekibimiz ile size hem medikal hem de sosyal anlamda yardım edebilmek umuduyla biraraya geldik.

IVF biriminizi seçerken dikkat etmeniz gereken bazı hususlar vardır. Bu hususlar sizin kişisel istek ve tercihleriniz doğrultusunda önem kazanır. Kliniğin yeri, tedavi masrafları, bekleme sırası, infertilite danışma biriminin varlığı, hastaya destek olmakla görevli uzman personelin varlığı, doktor , arkadaş ya da akraba tavsiyesi gibi sosyal özellikler yanında kliniğin tedavi başına canlı doğum ve çoğul gebelik oranları gibi başarı ölçütleri ile PGT (preimplantasyon genetik tanı), rektal elektroejakulasyon, assisted hatching, rahim içi dokusu kültürü, blastokist transferi gibi ileri tekniklerle hizmet veriliyor olması, embriyo dondurma ve depolama sistemlerinin bulunması ve kliniğin size sunduğu diğer yardımcı tedaviler sizleri bizlere ulaştıran nedenlerdir.

Tüp bebek ve endoskopik cerrahi ile ilgili aşağıdaki videoyu izleyebilirsiniz:

Infertilite , çiftlerin bir sene süresince düzenli (haftada 3 kez) ve korunmasız ilişkiye girmelerine rağmen gebelik elde edilememesi olarak tanımlanır.İleri kadın yaşı, adet düzensizlikleri, pelvik inflamatuar hastalık hikayesi, daha önce geçirilmiş cerrahi, inmemiş testis hikayesi gibi özel durumlar söz konusu olduğunda infertilite tetkik ve tedavisinde daha aceleci davranılabilmektedir.

Hastanemize çocuk sahibi olabilme arzusuyla başvurduğunuzda , uzman doktorlar tarafından sizden infertilite nedenlerini araştırmaya yönelik tetkikler istenecektir.Daha önce yapılmış tetkik ve tedaviler incelenerek aynı tetkiklerin istenmesi önlenecek, elde edilen bilgiler doğrultsunda sizin için uygun olan tedavi planlanacaktır. İlk zıyarete çiftin birlikte katılması özellikle önemlidir.

Infertiliteye yol açan birçok sebep vardır ve bu sebepler uzman doktorlar tarafından size yöneltilecek sorularla aydınlatılmaya çalışılacaktır. Sizden beklenen, doktorunuza tam bir güvenle, hiçbirşeyi saklamadan, açıkyüreklilikle bu sorulara cevap vermenizdir.

 

 

Kadın infertilitesinin değerlendirilmesi

Doktorunuz ile yapacağınız ön görüşme infertilite tanı ve tedavisindeki en önemli adımdır. Bu görüşme sırasında doktorunuz tarafından size, adet düzeniniz, ilişki sıklığınız, daha önce infeksiyon (tüberküloz) ya da operasyon geçirip geçirmediğiniz ,kıllanma artışı, göğüsten süt gelmesi yada akne oluşumu gibi şikayetlerinizin olup olmadığı, ilaç kullanımı ile ilgili sorular yöneltilecektir. Bu soruların yanıtları tanı ve tedavide son derece yol gösterici olacaktır.

Doktorunuz tarafından yapılacak genel fiziksel ve pelvik muayene infertilite açısından altta yatan fiziksel bir anormalliğin varlığını ortaya koyacaktır. Servikal smear ve meme muayenesi de bu esnada yapılacaktır. Muayenenin son aşamasında aşılama veya embryo transferi uygulamaları için ön bilgi oluşturması amacıyla rahim içersine ince bir kateterle geçiş provası yapılır.Ilk görüşmenin en önemli aşamalarından biri de özellikle adetin üçüncü günü uygulamak istediğimiz pelvik ultrasonografidir.Ultrasonografi ile serviks, uterus, overler ve fallop tüpleri görüntülenebilir.Yaklaşık 10 dakika sürer ve kanıtlanmış hiçbir zararı yoktur. Bazal ultrasonografideki amaç kadın da özellikle yaşa bağlı azalan over rezervini değerlendirmektir. Over rezervi , infertil hastaların tedavi planı üzerine en etkili parametredir.Transvajinal USG sadece yumurtalik kapasitesini degil, diger genital organlarin degerlendirilmesini ve infertilite tedavisi altindaki hastanin yumurta gelisimini izlemede de yardimci bir tani yontemidir.

İnfertil çiftlerin % 30-40 ında infertilite nedeni kadına ait faktörlerdir ki bunlar da, yumurtlama problemleri, fallop tüplerine ait nedenler, yaş faktörü, servikse ait nedenler, rahim kaynaklı problemler ve karın içi zarına ait problemlerdir.Bu faktorlerin tanısına yönelik bir takım testler geliştirilmiştir.

A) Ovulasyon (yumurtlama) bozuklukları ve teşhisine yönelik testler

Normal ve düzenli adet gören kadınlarda büyük çoğunlukla ovulasyon olmaktadır.Ancak her kadında zaman zaman yumurtlama problemi yaşanmaktadır.

Bazal vücud sıcaklığı tablosu

Basit olmasına rağmen çok güvenilir bir yöntem değildir.amaç ovulasyondan hemen önce vucud sıcaklığının düştüğünü, ovulasyondan sonra 0.5-1 derece arttığını ve siklus boyunca sebat ettiğini, menstruasyondan önce de ısının tekrar düştüğünü ispatlamaktır.bazal vucut ısısı ölçümü hastanın geçmişe dayalı olarak o ay yumurtlamasının olup olmadığını gösterir.

Ovulasyon tespit eden kitler

Piyasada rahatlıkla bulunabilen ve basit uygulanabilen bir test olup vucuttakı LH artısını tespıt eder. LH artısından 36 saat sonra ovulasyon gerçekleşmektedir.

Kan Progesteron seviyesi ölçümü

Basit bir testtir.kan progesteron seviyeleri ovulasyondan birkaç saat önce artmaya başlar ve ovulasyondan 7 gün sonra en yüksek seviyelerine ulaşır.>30 nmol/l ovulasyonun gerçekleştiğinin iyi bir göstergesidir.

Kan Prolaktin seviyesi ölçümü

Kanda PRL hormonun yükselmesi ovulasyon olmasını engeller.

Kan FSH ve LH seviyeleri ölçümü

 

Özellikle menstruasyonun 2-4 . günlerinde yapılmalıdır.FSH konsantrasyonunun yükselmesi over rezervinin azaldığına işaret eder.FSH seviyelerinde düşüklük tespit edildiğinde ise hasta hipotalamik veya hipofizer hastalıklar açısından tekrar değerlendirilmelidir.

Ultrasound

Seri ultrasonografi uygulamaları ile bir folükülün gelişimi ve ovulasyon (yumurtlama) sonrası aynı follükülün bozulması rahatlıkla tespit edilebilir.follükül 18-25 mm olduğunda yumurtlamaya hazır hale gelmiştir.

Endometrial örnekleme

Yumurtlamayı tespit etmek açısından pek de güvenilir bir yöntem değildir.Endometriumdan küretaj yoluyla örnek alınır.ovulasyondan sonra kandaki progesteron artışı rahim içinde de bir takım değişikliklere neden olur. Alınan biopsiyle bu değişikliklerin ve dolayısıyla ovulasyonun olup olmadığı araştırılır.

B) Fallop tüplerine ait nedenler ve teşhişine yonelik testler

Fallop tüpleri , dollenmis yumurtayi rahime doğru taşıyan organlardır. Geçirilen enfeksiyonlar , operasyonlar ya da karın içinde ve tuplerin etrafında yapışıklıklara neden olacak bozukluklar ( endometriosis,v.s) tüplerin fonksiyonunun azalmasına ve infertiliteye yol açar.HSG , Laparoskopi ve falloskopi tanı ve tedavide kullanılan yöntemlerdir.

Histerosalpingografi, HSG, uterus ve tüplerin X ışınları yoluyla görüntülenmesini sağlayan bir tanı hatta bazen tedavi yöntemidir.HSG sırasında rahim ağzından verilen bir kontrast madde ile uterin kavitenin konturları ve tüpler görüntülenebilir.15-20 dakika süren bir işlemdir.HSG menstruasyondan sonra siklusun ilk yarısında uygulanmalıdır. HSG sonrası antibiyotik ve ağrı kesici verilmesi uygundur.

HSG ile rahim ağzında yetmezlik, rahimi tutan tüberküloz, gelişmemiş rahim, rahim içi myomlar, rahim içi polipler ve rahim anormallikleri kolaylıkla tanınırken bazen kontrast maddenin itici etkisiyle tüplerdeki tıkanıklık açılıp,tedavi sağlanmış olur.

 

C) Karın zarını ilgilendiren sorunlar ve teşhisi

Karın zarı üreme organlarını ve karın içini döşeyen zardır. Karın zarında yerleşen enfeksiyon ya da endometriosis kadın infertilitesine katkıda bulunur.Tanısında laparoskopi altın standarttır.

Laparoskopi

Gerek karın zarı gerekse fallop tüplerine ait hastalıkları tanımlamada ve tedavi etmekte en ileri yöntemdir.

Laparoskopi, karın içi ve pelvik organların , fiberoptik soğuk ışık kaynağı ile görüntülenmesini sağlayıp, endometriosis,fibroid, over kistleri ve adeyonların tanı ve tedavisine olanak sağlar. Genel anestezi altında uygulanır ve hastanede kalış süresi oldukça kısadır.

Laparoskopi sırasında, ince bir iğne ile karın içine karbondioksid gazı verilerek, karnın şişmesi, barsakların itilmesi ve böylece organların daha iyi görüntülenebilmesi sağlanır.Rahimin dış yüzeyi ve etraf dokular, yumurtalıklar incelenir. Rahim ağzından boya maddesi verilerek tüplerden geçişi izlenir. Yapışıklıklar ve kapalı tüpler açılabilir, kist veya myomlar çıkartılabilir. Operasyon sonrasında hasta , karın içerisine verilen gazın omuzda birikmesine bağlı ağrı ve karında şişkinlik hissedebilir. Bu rahatsızlık 12-24 saat sürer.

D) Rahim kaynaklı problemler ve teşhisine yönelik testler.

Rahim içini doldurarak , muhtemel gebeliğin yerleşeceği yeri işgal eden myomlar, polipler, kuretaj gibi rahim icine yapilan mudahalelere veya tuberkuloz ya da endometrit gibi enfeksiyonlara bagli yapısıklıklar ve rahimin doğumsal yapısal bozuklukları ( rahimde perde olması, çift rahim olması, vs) kadın infertilitesine neden olur. Bu lezyonların tanısında HSG uygulanabilecek ucuz bir yöntemdir. Ancak kesin tanı ve tedaviye yönelik uygulanabilecek altın standart olan yöntem histeroskopidir.

 

 

Histeroskopi

 

Hastaya uygulanan histeroskopinin iki şekli vardır.: diagnostik ( tanısal ) ve operatif (tedavi edici ).

Diagnostik histeroskopi basit bir yöntem olup, hastanın hastanede yatışını gerektirmez. Soğuk ışık kaynağıyla uterin kaviteye girilir, kaviteye co2 veya sıvı verilerek kavite genişletilir ve rahim içi myom, yapışıklık, polip açısından değerlendirilir.Genellikle anestezi gerektirmez.

Operatif histeroskopide, tespit edilen anormallikler genel anesteziye geçilerek cerrahi olarak tedavi edilir.

Genellikle hiç bir problem olmadan hastalar aynı gün taburcu edilir , ancak her cerrahi girişimde olduğu gibi histeroskopide de enfeksiyon, uterin kavitede delik açılması,çevre organları zedelemek, kanama gibi komplikasyonlar olabilir.

Histeroskopi sonrası hastada rahatsızlık hissi, adet sancısına benzer kramplar ve lekelenme tarzında kanamalar olabilir.

Histerosalpingo- kontrast sonografi

 

Bu yöntem yeni kullanılmaya başlanan bir yöntem olmakla beraber , hastada rahatsızlık yaratmayan, ucuz ve tanıya yardımcı bir yöntemdir. Rahim içerisine yerleştirilen sonda ile ultrasonografi altında, kaviteye kontrast madde ya da serum fizyolojik verilerek, rahim içi ile ilişkili olduğundan şüphenilen myom veye poliplerin gerçek yerleri tespit edilir.

E) Serviks ( rahim ağzı) problemleri ve teşhisine yönelik testler

Serviksin durumu infertilite açısından nadiren tek başına problem oluşturur.Servikal mukusun mikroskopla incelemesinde, sperm varlığı,hareketi ve antisperm antikor varlığı araştırılabilmektedir.

Açıklanamayan infertilite

 

İnfertil çiftelerin %5-10 unda rastlanan, bilinen tüm araştırmalara rağmen kısırlığı oluşturan nedenin ortaya konulamadığı vakalardır.Bu vakalarda ovulasyon indüksiyonu ve aşılama ile başarı şansı %10-15 civarındadır.

Yaş ile infertilitenin ilişkisi

 

Doğurganlık 30 yaşından sonra ivmelenerek azalır ve 45 yaş üzerinde neredeyse kaybolur.İlerleyen yaşla birlikte yumurtaların hem sayısı hem de fertilizasyon ve rahime tutunma yetenekleri azalır. Düşük oranları, kromozomal anormalliği olan çocuk sahibi olma riski, infeksiyon, tubal hasar, ve endometriosis hastalığı riski de yaşla beraber artmaktadır.

İleri yaştaki hastalarda tedavi seçenekleri de azalmaktadır.Bu hastaların overyen stimulasyona yanıtları gençlere oranla daha zayiftir.

Kadın infertilitesinin tedavisi

 

– Genel sağlık önerileri : hastaların ideal kilolarına ulaşmaları sağlanmalıdır.Bu durum bazen kendiliğinden yumurtlamanın düzelmesine neden olur.

– Ovulasyon indüksiyonu : Oral preperatlar : klomifen, Tamoxifen ucuz,kolay uygulanan bir yöntemdir.ovulasyon %70-80 oranında sağlanmasına rağmen, 6 tedavi siklusu sonrası elde edilebilen gebelik oranı %30-50 civarındadır. İkiz gebelik riski %10, daha fazla gebelik riski ise %1 dir. Yan etkileri sıcak basması, bulantı, ruh hali değişiklikleri, başağrısı, ışık çakmalarıdır. Tamoxifen-klomifeni tolere edemeyen hastalarda tercih edilir.pıhtılaşma bozukluğu olan hastalara önerilmez.

HMG-(pergonal,menagon,v.s)hem FSH hem LH hormonlarını içerir.güçlü ve etkili bir ilaçtır.daha çok klomene yanıt vermeyen ve hipofiz bezi yeterli düzeyde hormon üretemeyen hastalarda tercih edilir.verilen doz hastadan hastaya veya tedaviden tedaviye değişebilir.ovulasyonu %75-80 oranında tetikler.%20 oranında çoğul gebelik oluşur. FSH-(metrodin, gonal-F, puregon) HMG e benzer ancak sadece FSH hormonunu içeren preparattır.çoğul gebelik oranı %20 civarındadır.

Gerek HMG gerekse FSH verilen hastalar ovarian hiperstimulasyon sendromu ve çoğul gebelik riski nedeni ile yakından takip edilmelidir.

LH-(luveris) Fsh preparatına destek olarak verilir.

hCG-(profasi,pregnyl,ovitrelle) LH a benzer. hCG uygulaması , takip eden 36-48 saat içinde yumurtanın çatlayıp yumurtalıktan atılmasını böylelikle döllenmeye hazır hale gelmesini sağlar.hCG genellikle daha önce yumurta sayısı HMG,FSH veya clomiphene ile arttırılmış hastalarda uygulanır.

pulsatil GnRH- (fertiral)bu preparatlar , seçilmiş hasta grubunda HMG veya FSH yerine verilir.örneğin başka hiçbir tedaviye yanıt vermeyen polikistik over hastalarında ya da hipotalamik yetmezliği olan hastalarda kullanılabilir.ovulasyonun % 90 oranında dönmesini sağlar ve ortalama altı aylık tedavi sonrasında gebelik oranı %80-90 oranındadır.FSH ve HMG nin tersine sadece bir follükülün gelişimini tetikler dolayısıyla çoğul gebelik veya OHSS riski yoktur. ( Türkiye’de bulunmamaktadır.)

bromokriptine, cabergoline,Quinagolide-kendi başlarına ovulasyonu tetiklemezler ancak kan prolaktin seviyesi yüksek hastalarda prolaktin seviyelerini düşürerek yumurtlamanın normale dönmesini sağlar. Bulantı,kusma,halsizlik gibi yan etkileri vardır.

GnRh agonistleri- (zoladex,decapeptyl, lucrin) hipofizdeki GnRh reseptörlerini uyarır.önce LH ve FSH ı salgılatır ancak devamlı verildiğinde hormon salınımı baskılanır. Böylece dışardan verdiğimiz yumurta uyarıcı ilaçlar için sakin bir ortam yaratılmış olur.

GnRH antagonistleri- ( cetrotide, antagon)FSH ve LH’ı hemen baskılar. Agonistlerden daha basit ve kısa süreli uygulanabilmektedir.Sıcak basmaları, vajinal kuruluk, ruh hali değişiklikleri ve depresyon gibi yan etkileri vardır.

– cerrahi müdahele- Polikistik over hastalığı olarak bilinen ve ovulasyon bozuklukları, sivilcelenme ve kıllanma artışı ile seyreden hastalıkta laparoskopik olarak yumurtalıklardaki stromal dokunun tahrip edilmesiyle yumurtlamanın %70-90 oranında geri dönmesini sağlar.

Fallop tüplerindeki tıkanıklık ya da tüpler ve etraftaki dokulardaki yapışıklıklar için de laparoskopik cerrahi uygulanarak hem tüplerdeki tıkanıklık açılabilir hem de yapışıklıklar adezyolizis ile açılır. Bu cerrahi ile tıkanık tüpler %80 oranında açılsa da , gebelik başarısı % 45 civarındadır. Eğer operasyon sonrası 12 ay içerisinde gebelik gerçekleşmezse hasta IVF tedavisine alınmalıdır.

Endometriosis vakalarında, çukulata kisti olanlarda da cerrahi uygulanabilir. Lazer cerrahisi ile endometriozis vakaları başarı ile tedavi edilmektedir.Endometriosis vakalarında ilaç tedavisi de bir alternatiftir ancak ilaç kullanımıyla ilgili dezavantaj, bu ilaçların 6 ay gibi infertil hasta için uzun denecek bir süre kullanılması gerekliliğidir. ( kullanılan ilaçlar; doğum kontrol hapları,progesteron, danazol,GnRh agonistleri)

Myomektomi, polipektomi,adezyolizis,uterus anomalisi olanlarda uterusun yeniden konstrüksiyonu, rahimde perdesi olanlarda uygulanan septoplasti, infertilite tedavilerine katkısı olan diğer operasyonlardır.

– servikal mukus geçirgenliğini arttırmak için ,öströjen içerikli tabletler veya enfeksiyon varlığında antibiotikler verilir. Bu hastalarda IUI ya da IVF de denenebilir.

– In utero inseminasyon

– ın vitro fertilizasyon

– yumurta donasyonu: tam overyen yetmezliği olan hastalar için alternatif olabilir. Türkiye’de yasal değildir.

– evlat edinme

– kiralık anne

– çocuksuz yaşamayı kabullenme

Erkek infertilitesinin değerlendirilmesi

Birçok insan, infertilitenin kadını ilgilendiren bir durum olduğunu düşünmektedir.Ancak infertilite %30-50 oranında erkek faktöründen kaynaklanmaktadır.Son yıllarda infertilite tedavisinde gelinen noktada, özellikle mikroenjeksiyon tekniği ile erkek infertilitesi de artık sorun olmaktan çıkmaktadır.Erkek partnerin değerlendirilmesi infertilite konusunda uzman ürolog doktorlar tarafından yapılmaktadır.

Erkek infertilitesi dört ana başlık altında toplanabilir.

-Hiç sperm olmaması (azospermi) erkek infertilitesinin %4-5’ini teşkil eder.

-sperm sayısının (oligospermi) veya hareketliliğinin (asthenospermi) kötü olması ya da anormal şekildeki sperm oranının yüksek olması (teratozospermi).Bu gruplar erkek infertilitesinin %90 ınını oluşturur.

-normal semen analizine rağmen , spermlerin fertilizasyon yeteneğinin zayıf olması- ki bu durum da erkek infertilitesinin %3-4 ünü oluşturur.

-ejakulasyon güçlüğü %4-6 oranında rastlanmaktadır.

Erkek infertiltesinin değerlendirilmesinde hastanın hikayesi çok önemlidir. Bu amaçla doktorunuz tarafından size infertilite süresi, cinsel ilişki veya masturbasyon sıklığı, ereksiyon problemleri, erken boşalma, spermlere zarar veren kayganlaştırıcı madde kullanımı, ilişki zamanlaması gibi tamamen özel yaşantınıza yönelik sorular sorulacaktır. Ancak bu sorulara çekinmeden , utanmadan açık ve net cevap vermek tedavi süresini kısaltacağı gibi birçok tahlilin de istenmesini engelleyecektir.Genital bölgeyi ya da etraf dokuyu ilgilendiren ameliyatlar, sistemik hastalıklar ( örn:şeker hastalığı), daha önce geçirilen ateşli hastalıklar (tüberküloz, kabakulak, orşit,vs), hastanın mesleği (kimyasal maddelerle uğraşanlar , çok sıcak ortamda çalışmak zorunda kalanlar ve oturarak uzun saatler geçirenler ,v.s),ilaç kullanımı, ailevi kısırlık sorunları da ayrıca sorgulanacaktır.Solunum yolu enfeksiyonun sık geçirilmesi , koku alma kusuru ve şiddetli başağrıları doktorunuzu uyarmanız gereken durumlardır.

Erkek infertilitesinin olduğu düşünülen durumlarda çoğu zaman fiziksel ve genital değerlendirme ile nedene yönelik hiç bir bulgu bulunamayabilir.

Erkek infertilitesi,

a) testislerin sperm yapamamasından (kromozom anomalileri, testiste sperm yapan germ hücrelerinin olmaması,testiste sperm yapımını azaltan ya da yok eden ilaç veya radyoterapi, kemoterapi gibi diğer etkenlere maruz kalma, testisin kabakulak orşiti gibi iltihaplı hastalıkları, böbrek ,karaciğer yetmezliği, orak hücreli anemi, diabet gibi sistemik hastalıklar,kriptorşidizm ve ileri evre varikosel)

Kriptorşidizm: testislerin doğuştan normal yerine inmemesi

Varikosel : testis toplardamarlarının genişlemesi.İnfertil erkeklerin %38 inde tespit edilmiştir. Toplardamarın genişlemesi o bölgede ısı artışına neden olur ayrıca sol böbreküstü bezinden gelen ters yöndeki kan akımı nedeniyle testislerin yüksek düzeyde toksik atıklara maruz kalmasıve bu da sperm hareketinin azalmasına , sayısının azalmasına ve yapısal bozukluğa neden olur.

ilaç : alkol,sigara, kafein, marihuana, esrar, eroin gibi bağımlılık yapıcılar,vücud geliştirmede kullanılan androjenler, kemoterapötik ilaçlar.

Radyasyon :sperm yapan hücreler radyasyona duyarlıdır.

 

 b) testisler sperm yapsa da kanalların tıkalı olması nedeni ile meniye hiç sperm çıkamaması nedeniyle olur.Genetik hastalık (kistik fibroz), enfeksiyon ya da travmaya baglı olarak kısırlık gelişebilir.Daha once gecirilen prostat ve mesane ameliyatları, ya da norolojik hastalıklara baglı olarak da meniye sperm çıkmayabilir. Bu durumlarda sperm geriye kaçarak idrar yoluyla atılabilir.

Semen analizi erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde en önemli yönlendirici parametredir. Ancak sperm parametrelerinin bozuk olduğu saptanan erkeklerin %25 inde bu durumu açıklayabilecek neden bulunamamaktadır.

Semen analizlerinde laboratuvarlar arasında standardizasyon olmadığından , bizim parametrelerimizi yansıtan kendi labrotuarlarımızda yapılmış semen tahlillerini tercih etmekteyiz.

Semen analizi vermek için, cinsel ilişki veya boşalma sonrası 3-5. günlerde merkezimize başvurmanız istenir. Semen analizi 3-8 hafta ara ile 2 kez istenebilmektedir. Laboratuvar koşullarında sperm veremeyen hastaların durumu doktorlarına bildirmeleri istenir. Dışarda sperm veren erkeklerin kabı en fazla 20 dakika içinde vucüt ısısında merkezimize ulaştırmaları istenmektedir. Hastaların örnek verirken kayganlaştırma amacıyla tükürük, sabun veya şampuan kullanmamaları gerekmektedir.

Semen analizinde mililitredeki sperm sayısı , spermlerin hareketliliği ve yapıları değerlendirilir.meninin miktarı, asiditesi ve içerdiği yuvarlak hücreler de belirlenir.

Normal semen analizinde; semen miktarı 1.5-6.5 ml olmalı, mililitredeki sperm sayısı 20 milyon ve üzerinde olmalı,spermlerin en az %50’sinde hareketlilik olmalı ve spermlerin KRUGER kriterlerine göre % 14’ ünün yapısal olarak normal olması beklenmektedir.

Erkek infertilitesinin değerlendirmesinde kullanılan girisimsel yöntemler:

Testiküler biopsi , lokal anestezi altıda yapılabilen küçük bir cerrahi operasyondur.skrotuma yapılan küçük bir kesi ile testikuler dokunun değişik bölgelerinden 2-3 mm.lik parçalar çıkarılarak , mikroskop altında sperm varlığı araştırılır. Testiküler biopsi azospermik ya da ileri derecede oligozoospermik olan veya normal morfolojide spermi olmayan hastalarda hem tanıya yönelik ( sperm sayısındaki azlık , kanallardaki tıkanıklık nedeniyle mi yoksa yapım kusuru mu var) hem de tedaviye yönelik ( biopsi ile elde edilen spermler ICSI işleminde kullanılır) yapılır.Testis biopsisi sonrasında travmaya bağlı hematom gelişebileceğinden ve testis dokusunda harabiyet oluşabileceğinden mikroenjeksiyon uygulanacak hastalarda , testis biopsisi aynı gün içersinde tanı ve tedavi amaçlı uygulanmaktadır.Testis biopsisi ameliyathane koşullarında, çoğunlukla lokal ancak gereğinde genel anestezi altında uygulanır.Testis biopsileri, biopsi alınma tekniğiyle ilişkili olarak TESA, MESA, PESA,çoklu TESE, mikro-TESE olarak adlandırılır.

TESA: ( testiküler sperm aspirasyonu) – iğne ile girilerek testisten sperm elde edilmesi.

MESA: ( Mikro-epididimal sperm aspirasyonu)- mikroskop yardımıyla epididim organından sperm elde edilmesi

PESA : ( perkutan epididimal sperm aspirasyonu)- epididim organına iğne ile girilerek sperm elde edilmesi

Çoklu-TESE : testisin çeşitli bölgelerinden doku alınarak sperm elde edilmesi

Mikro-TESE : testis dokusundan sperm elde edilme işleminin mikroskop altında yapılması

Sperm sayısının 5 milyon/ml’ nin altında bulunduğu infertil erkeklerden genetik inceleme istenir ve bu inceleme kan örneklemesi ile yapılır. Amaç, erkekte var olabilecek genetik bozukluğun muhtemel gebeliğe geçişinin engellenmesidir.

Daha sonra infertiliteye neden olabilecek tedaviler alan hastalarda semen dondurma yöntemi ile sperm saklamak akıllıca ve çok geçerliliği olan bir yöntemdir.

Görüşmeye gelen çiftlerin daha önce yapılmış semen analizi sonuçlarını , kan tahlillerini, biopsi sonuçlarını, elindeyse daha önce alınan biopsi preparatlarını ve kullanılan ilaçlara ait reçeteleri hastanemize getirmesi değerlendirilmelerin kısa zamanda sonuçlanması açısından faydalı olacaktır.

 

 

Erkek infertilitesinin tedavisi

 

-Genel sağlık önerileri: Alkol tüketimi ve sigara içimi bırakılmalı.Sıcak duştan kaçınılmalı. Kimyasal maddelere maruz kalınmamalı ve sıkı olmayan iç çamaşırları giyilmeli.

-İlaçlar ile sperm üretimi artırılmaya çalışılsa da etkinliği tartışmalıdır.

– Hipofizer yetmezliği olan hastalarda HMG, FSH, HCG enjeksiyonları yapılabilir.

– Cerrahi müdahele ( varikoselin tedavisi, mikrocerrahi yontemlerle tıkalı tüplerin açılması,v.s)

– İntrauterin inseminasyon (IUI) : Sınırda veya normal sperm sayısı ve kalitesi olan hastalarda uygulanabilir.

– ICSI ile IVF: Sperm sayısının az olduğu vakalarda uygulanır.

– Cerrahi yöntemlerle (PESA,TESA) sperm eldesi sonrası ICSI ile IVF.

– Donor inseminasyonu: hiç sperm olmadığında ya da spermlerde taşınan genetik anormallik varlığında sperm bankalarından elde edilen spermlerle inseminasyon yapılabilir. – Türkiye de geçerliliği yoktur.

– Evlat edinme

-Çocuksuz yaşamayı kabullenme

YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ

Intrauterin inseminasyon (IUI) – Aşılama , sperm sayısı , yapısı ve hareketliliği normalin altında olan hastalarda ilk basamak tedavidir.İnseminasyon için taze sperm örneği kullanılır. Aşılama yapılmadan önce kadın partnerin tüplerinin açık olduğundan emin olunmalıdır.Bayan aşılama öncesinde yumurtlama geliştirme tedavisine alınarak inseminasyon başarısı artırılmaya çalışılır.

Uygulamanın yapılacağı gün,erkekten alınan meni özel yöntemlerle hazırlanarak iyi ve fonksiyonel spermler seçilir ve rahim içine bir kanül yardımıyla verilir. Düzenli adet gören, tüpleri açık olan, ileri endometiosis hastalığı olmayan ve 35 yaş altındaki kadınlarda başarı şansı daha yüksektir. Aşılama ile her uygulama için başarı şansı %15-20 civarındadır. Üç kez IUI uygulamasına rağmen başarı sağlanamadığında diğer yöntemlere geçilmelidir.

IVF – in vitro fertilizasyon tedavisi, tüplerinde ciddi olarak hasar olan, endometriosis tanısı alan, servikal mukus problemi olan hastalarda, erkek infertilitesinde, immunolojik infertilitede ve açıklanamayan infertilitede özellikle tercih edilmektedir.

Standard IVF tedavisi, fertilite ilaçlarının kullanımıyla yumurta sayısının arttırılması, gelişimin ultrasonografi ile takip edilmesi, elde edilen yumurtaların toplanması, toplanan yumurta ve spermin, laboratuar koşullarında biraraya getirilmesi, döllenme ve embriyo gelişiminin izlenmesi, tercihen iki veya üç embriyonun anne rahmine yerleştirilmesiyle seyreden bir prosedürdür. Elde edilen diğer iyi kalitedeki embriyolar, embriyo dondurma yöntemi ile saklanarak, daha sonra uygun koşullar geliştiğinde de kullanılabilmektedir.

Hastalar kendilerine uygulanacak tedavi konusunda bilgilendirilecek ve hastanın konuyla ilgili şüpheleri konunun uzmanları olan doktorlarımız tarafından aydınlatılmaya çalışılacaktır. Hastaların tedavilerine inandığı ve kararlarını verdiği koşullarda , kendilerinden aydınlatılmış onam formunu imzalamaları istenecektir.

Ön hazırlıklar tamamlandığında kadın partner yumurtaları çoğaltma tedavisine alınacaktır. Kullanılan ilacın cinsi , süresi ve dozu hastanın yaşına, yumurtalık kapasitesine , infertilite süresine ve hastanın kilosuna göre değişiklikler gösterecektir ancak bu süreç ortalama 2-4 hafta arasındadır . Yumurtaların gelişiminin ultrasonagrafi ile takibi açısından hastanın, doktorun önerdiği günde hastaneye gelmesi istenecektir. 3 veya <3 follikülün geliştirilebildiği durumlarda genelde sonuçlar iyi değildir ve tedavinin iptali gerekebilir.Bu durum tedavi sikluslarının %5-10 ununda görülebilen bir durumdur. Bunun tersine fazlaca follikülün geliştiği durumlarda da hayati tehlikesi olabilen ovaryen hiperstimulasyon sendromu gelişmesi riski nedeniyle siklus iptaline gidilebilir.Siklus iptalini gerektirmeyen , iyi ilerleyen takiplerde önde giden yumurta >18 mm olduğunda hastaya 5000-10000 iu hCG injeksiyonu (yumurta çatlatma iğnesi) yapılacaktır. hCG injeksiyonunun zamanlaması son derece önemlidir. Bu enjeksiyondan 35-36 saat sonra yumurta toplama işlemi gerçekleştirilmelidir. Yumurta toplama işlemi sedasyon veya genel anestezi ile gerçekleştirilen son derece güvenli ve yaklaşık 15-20 dakika süren bir işlemdir. Vajinal ultrasonografi eşliğinde yumurtalıklara aspirasyon özelliği olan bir iğne ile ulaşılarak , folliküldeki yumurtayı barındıran sıvı aspire edilir.işlem sonrası hafif ağrılar ağrı kesici ile önlenebilirken, enfeksiyonu önlemek açısından hastaya antibiotik tedavisi verilir. İşlemden sonraki ilk 12 saat hastanın dinlenmesi önerilir. Genelde yumurtalar %70-80 oranında fertilize olur ancak bu durum %0 dan %100’ e kadar da değişebilir. Elde edilen embriyolar , abdominal ultrasonografi eşliğinde mesane dolu iken rahim içine verilir.Transfer sonrası hastadan 20 dakika istirahat etmesi istenir. Embriyo transferi sonrası OHSS riskiniz varsa, işlem sırasında vajinal kanamanız olduysa, rahim iç dokusu iyi gelişmemişse, ya da rahim ağzı darlığı nedeniyle embriyolar içeri verilemediyse , hastaya embriyoları dondurup daha sonra daha uygun koşullarda transfer önerilebilir.

Embriyo transferi sonrası hastanın dikkat etmesi gereken hususlar.

-birkaç gün istirahat etmeli ve ağır işlerden kaçınmalı

-vajina kontaminasyon olmaması için duş yapmak, tampon kullanmak ve yüzmekten sakınılmalı

-ağır obje taşımamalı veya kaldırmamalı

-sağlıklı bir diet uygulamalı, alkol kullanmamalı

-sigara içimi bırakılmalı

-folik asit tabletleri alınmalı

-ilaçkullanımı ancak gerekliyse, doktor kontrolünde olmalı

-grip benzeri hastalığı olanlarla temastan kaçınılmalı

-2 hafta süreyle ilişkiye girilmemeli

-adet görülmediği yada gebelik testi negatif olmadığı sürece luteal faz desteği progesteron haplarıyla sağlanmalı.

IVF tedavisinin hastayı ilgilendiren bir takım riskleri vardır. En büyük risk tedavi başarısızlığı olmakla beraber, yumurta çoğaltma tedavisine bağlı riskler, çoğul gebelik riski, dış gebelik riski ve yumurta toplanma işlemine bağlı riskler hastanın bilmesi gereken hususlardır.

IVF tedavileri sırasında , siklusların yaklaşık %3-5’i yumurta toplama işleminden önce iptal edilmektedir. Siklusların %0.5’ inde yumurtalar toplanamazken, %3-4 siklusta fertilizasyon bazılarında da implantasyon gerçekleşmez.Yaşa bağlı olarak kromozomal anomali riski artmaktadır.

Mikroenjeksiyon- ICSI: Özel kalınlıkta bir iğne ile yumurtanın içerisine tek bir spermin enjekte edilmesidir. Mikroenjeksiyonda da labarotuar koşullarına geçmeden önceki hazırlıklar IVF yöntemi ile aynıdır. Bu nedenle yukarda anlatılan riskler ICSI gebelikleri için de geçerlidir.

Mikroenjeksiyon tedavisi şiddetli erkek kısırlığı olan yani menideki sperm sayısının, hareketliliğinin ya da dölleme yeteneğinin az oldugu durumlarda uygulanan bir yöntemdir. Bu yöntemde normal dölleme özelliğine sahip olmayan sperm ,mikropipetler yardımıyla mikroskop altında yumurtanın içine direkt olarak enjekte edilerek dölleme işlemi gerçekleştirilir.menide çok az sayıda spermle işlem yapılabildiği gibi,menide hiç sperm bulunmadığı durumlarda biopsi ile testisten veya epididimal kanaldan elde edilen spermlerle de uygulanabilmektedir.

ICSI uygulamaları sadece şiddetli erkek infertilitesinde değil, daha önceki IVF denemeleri başarısız olan ya da elde edilen yumurta sayısının 5’ in altında olduğu durumlarda ve de açıklanamayan infertilite olgularında da uygulanmaktadır.  

 

 

Yardımcı üreme tekniklerinin riskleri

 

Tedavi sırasında kullanılan ilaçlara bağlı yan etkiler ya da yumurtalıkların aşırı uyarılmasına bağlı over torsiyonu, over kanseri, OHSS, çoğul gebelik riski gibi potansiyel problemler de sözkonusudur.

OHSS : Bu IVF tedavisinin en ciddi komplikasyonudur. %3-5 oranında görülür.bazı hastalar da OHSS riski daha fazla olsa da tüm IVF tedavisi alan hastalar risk altındadır.hafif,orta ,ciddi seyredebilir.genellikle yumurta toplama işleminden sonraki 4-5 .günlerde gelişir. Çoğunlukla hafif ve orta şekliyle belirip gebelik gerçekleşmediği takdirde gerilese de , gebelik gerçekleşirse durum daha ciddileşerek gerileme süresi uzayabilir.Ciddi OHSS %1-2 oranında görülür. Yumurtalıklar çok büyümüştür, hastada bulantı,kusma, şişkinlik hissi vardır.Batında ve akciğerlerde sıvı birikmesine bağlı nefes darlığı olur, idrar çıkışı azalır .Hasta pıhtılaşma bozukluğu ve böbrek yetmezliği gibi ciddi durumlarla karşıkarşıyadır.

Polikistik over hastalığı olan kadınlar, genç hastalar,fazla follikül üreten, kan öströjen seviyesi yüksek olanlar,GnRH agonist tedavisi alanlar,luteal faz desteği olarak hCG alanlar OHSS açısından artmış risk altındadır.

Ciddi OHSS durumunda hasta hospitalize edilmelidir.

Çoğul gebelik : Yardimci ureme tekniklerinin uygulandigi hastalarda transfer edilen embryolarin her birini rahime tutunabilme orani yaklasik %20-25tir. Bu nedenle gebelik oranini arttirabilmek amaciyla tum merkezlerde >1 embryo transferi uygulanir. Bu da beraberinde cogul gebelik riskini getirir.Coğul gebeliğin anneyle ( düşük, kanama,gebeliğin indüklediği tansiyon yüksekliği,diabet,anemi,polihidroamnios,sezaryen,hastanede kalış süresinin uzaması) ve fetuslarla (erken doğum,düşük doğum ağırlıklı bebekler,ölü doğum ,yenidoğan ölümü, doğumsal defektler) ilgili komplikasyonları, tekiz gebeliğe oranla yüksektir.Transfer edilen embryo sayısını azaltmak ya da blastokist transferi yapmak ya da 10-12 haftadan 24 haftaya kadar fetus sayısını azaltmak suretiyle ( fetal redüksiyon) çoğul gebelik riskleri azaltılabilir

Over Ca- Meme CA: IVF tedavisi ile arasındaki ilişki ispatlanmamıştır.

Dış gebelik: normal yolla elde edilen gebeliklerde dışi gebelik riski 1/100-300 iken, IVF tedavisiyle bu oran 2-11/100 olarak bildirilmektedir.

Yardımcı Üreme tekniklerinin başarısını arttıran özel yöntemler

A) Embryo freezing ( embryo dondurma)

Embryo dondurma işlemi infertil çiftler için son derece umut vadeden bir işlemdir.ülkemizde Sağlık Bakanlığınca emryoların dondurularak saklanma süresi 3 yıldır. Daha önce tedavi görmesine rağmen gebelik elde edilemeyen , ya da düşükle sonuçlanan ya da OHSS riski , vajinal kanama, serviks darlığı, v.s nedeniyle transferden kaçınılan hastalarda bir daha yeni tedavi siklusu başlatmaktan çok daha az riskli ve ucuz bir yöntemdir.bu yöntem kanser kemoterapisi veya radyoterapi alması planlanan anne adayları için de umut kaynağıdır. Dondurulmuş emryolardan gelişen bebekler , normal IVF siklusuyla ya da kendiliğinden elde edilen bebeklerle aynı anomali riskine sahiptir.

B) Assiste Hatching (AHA) ve embriyo defragmantasyonu

Embryoların rahim duvarına tutunmalarını kolaylaştıran bir işlemdir.Embriyoların etrafını çevreleyen zar, mekanik olarak inceltilir ya da tamamen açılır.

AHA ; 35 yaş üzerinde, 3. gün FSH konsantrasyonu >10 mıu/ml olan, daha önceki uygulamalarda iyi emryoların transferine rağmen gebelik gerçekleşmeyen olgularda, embryo zarının >15 mikron olduğu vakalarda , dafragmantasyon yapılması öngörülen hastalarda ve embryodan preimplantasyon tanı için biopsi almak amacı ile kullanmaktayız.

Defragmantasyon işlemi :Embriyonun içinde yer alan hücre artıklarının embriyo gelişimine engel olduğu bilindiğinden, bu hücre artıklarının mikropipetle temizlenmesidir.

C) Testis dokusunun dondurulması

Erkekten biopsi ile elde edilen testis dokusunun dondurularak saklanması, başarısız bir gebelik denemesi sonrasında tekrar aynı taleple başvurulduğunda tekrar eden operasyonlardan kaçınılması amacıyla uygulanır.Ülkemizdeki yasalara göre sperm hücreleri sperm bankası oluşturmak amacıyla saklanamaz ancak kişinim kendisine ait hücrelerin ,kendisi için kullanılma şartıyla, dondurulmasına izin verilmektedir.

D)Over dokusunun dondurulma ve Transplantasyonu

Bu yöntem, yumurtalık kapasitesini herhangi bir nedenle erken yaşta kaybetme tehdidiyle karşı karşıya kalan kadınlar için son derece önemli bir alternatiftir.

Kanser cerrahisi veya radyoterapi, kemoterapi alacak hastalarda, çocukluk yaşı tümörleri veya rahim kanseri gibi herhangi bir nedenle erken yaşta yumurtalıkların alınması planlanan hastalarda, umut vadeden ve bu hastalarda infertilitenin bir kader olmasına engel olan bir yöntemdir.

E)Rahim İçi doku kültürü

Tekrarlayan uygulamalara rağmen gebe kalamayan genç bayanlar veya ileri anne yaşı olgularında, gelişen embriyoların kalitesini ve rahim iç zarına tutunma kapasitesini artırmak amacıyla, daha doğal bir besleyici ortam hazırlamaya yönelik; rahim iç dokusundan, adetin 17-21. günlerinde örnek alıp , hücre kültürü yöntemiyle çoğaltıp, takipeden adet döneminde tüp bebek işleminde kullanılması veya dondurarak saklanıp istenilen tedavi döneminde çözerek kullanılmasıdır.Böylece daha doğal bir ortam olan anne rahim iç zarı dokusunda embriyoların geliştirilerek gebelik oranlarının arttırılması hedeflenmektedir.

F) Laboratuvar koşullarında yumurtaların olgunlaştırılması

Yumurta toplama işlemi ile elde edilen olgunlaşmamış oositlerin , laboratuvar koşullarında olgunlaştırılıp işleme alınmasıdır.

PREİMPLANTASYON GENETİK TANI

Son yıllarda genetik bilimindeki gelişmeler henüz gebelik oluşmadan , yardımcı üreme teknikleriyle laboratuvar koşullarında elde edilen embryoların incelenmesi sayesinde, kromozomal ya da genetik olarak sağlıklı embriyoların seçilerek, anne rahmine verilmesine olanak tanır.

PGT , genetik geçişli hastalık taşıyıcısı veya genetik geçişli hastalığa sahip çocuğu olan çiftlerde,sık düşük yapan kadınlarda, anne adayının yaşının ileri olduğu durumlarda, daha önce defalarca yardımcı üreme teknikleri uygulanmış olmasına rağmen gebelik elde edilememiş vakalarda ve şiddetli erkek infertilitesinin olduğu vakalarda uygulanmaktadır.

PGT ; β-talasemi ( akdeniz anemisi), kas hastalıkları, kistik fibrozis, hemofili, fankoni anemisi gibi birçok hastalığın önceden tanınmasına olanak sağlarken diğer yandan doku grubu örneklemesiyle hasta çocuğu olan ailelerde , doku grubu hasta çocukla uyumlu embriyoların seçilebilmesine olanak sağlar. Bu şekilde sağlıklı doğan çocukların kordon kanındaki kök hücrelerin kullanılması ile hasta çocuklar için tedavi imkanı sağlanmış olur.